Governing public health services:
The interplay between patients, professionals and politicians in comparative perspective
Hva slags samspill er det mellom politikerne og interesseorganisasjonene for pasientinteresser og profesjonsinteresser? Hvordan utvikler dette samspillet seg? Er det slik at forholdet mellom politikerne og interesseorganisasjonene i helsesektoren følger generelle utviklingstrekk, eller er det spesielle trekk ved helsesektoren som påvirker denne relasjonen?
I dette prosjektet undersøker vi rollen til politikerne og interesseorganisasjonene i helsepolitikken. Studien gjennomføres som en sammenlignende studie mellom Danmark, Norge og Storbritannia.
I prosjektet er vi er opptatt av på hvilken måte nasjonale og sektorspesifikke forskjeller og likheter i de tre landene påvirker samspillet mellom politikerne og interesseorganisasjoner. Landene varierer med hensyn til velferdsregimer, politiske institusjoner og historiske bånd mellom staten og interesseorganisasjonene, men er også like i forhold til å ha et offentlig eid og finansiert helsesystem.
Norge og Danmark har tradisjonelt stått som representanter for en nordisk desentralisert modell for styring av sykehusene. De har vært nølende til å gjennomføre store og radikale reformer i helsesystemet til forskjell fra de reformer som er gjennomført i England både under regimene til Thatcher og Blair. De senere år har denne situasjonen endret seg.
Norge gjennomførte en stor reform i sykehussektoren i 2002 - en reform av et omfang og i et tempo som best kan sammenlignes med reformene som ble gjennomført i New Zealand og Storbritannia på begynnelsen av 1990-tallet. Reformen innebar at alt ansvar for de offentlige sykehusene ble overført fra fylke til stat, etter 30 år med fylkeskommunalt eierskap. Sykehusene ble samtidig gjort mer autonome ved at de ble omgjort fra forvaltningsorgan til helseforetak.
En lignende bevegelse i retning sterkere statlig styring ser en også i Danmark. Gjennom avtalen om den såkalte ”strukturreformen” i juni 2004, som innebar at eierskapet til sykehusene fra 2007 ble overført fra amtene til fem folkevalgte regioner, får staten økt ansvar for finansiering og styring av sykehusene. Reformene har beveget Norge og i noen grad også Danmark, nærmere den sentraliserte britiske modellen. I England er både sykehus og primærhelsetjeneste samlet på statens hånd. Framveksten av ”helsestaten” er brukt for å fange opp utviklingen.
Metode og prosjektgjennomføring
Prosjektet har metodisk basert seg på følgende datakilder:
1) Analyse av sentrale policy dokumenter og informantintervjuer i de tre landene.
2) Analyse av aktivitetene i parlamentene og blant politikere på regionalt/fylkesnivå.
3) Organisasjonssurveys og intervjuer.
4) Casestudier av ”burning issues”.
Analyse av sentrale policy dokumenter og informantintervjuer i de tre landene
Sammenligning av reformer og helsesystemer i de tre landene. Resultatene kommer særlig til uttrykk i en rapport om ”The Structural Anatomy of Hospital Government Systems in Norway, England and the United Kingdom”. Sammenligningen i denne rapporten tar utgangspunkt i noen avgrensede analytiske dimensjoner og gir grundige empiriske beskrivelser av styringsstrukturen i spesialisthelsetjenesten i de tre landene.
De fire analytiske dimensjoner som inngår er: 1) politisk-demokratisk autoritet (sentralisert eller desentralisert eierskap), 2) forholdet mellom parlament og regjering (om parlamentet er sterkt eller svakt i forhold til regjeringen), 3) forholdet mellom politikk og administrasjon (integrert eller spesialisert modell), og 4) organisering av pasient/brukerinvolvering.
Rapporten viser blant annet at etter de reformene som er blitt gjennomført på 2000-tallet, har det norske sykehussystemet (statlig eierskap, foretaksmodell) på mange måter blitt mer likt det engelske (statlig, trustmodell) enn det danske (regionalt eierskap, mer integrert forvaltning). Styringsstrukturen legger opp til at politikerne i Norge og England holder en større avstand i styringen av sykehusene enn i Danmark.
På den andre siden er parlamentene i de nordiske landene ansett som sterkere enn det britiske. Dette peker i retning av større parlamentarisk oppmerksomhet og styring i de nordiske landene, på tvers av ulikheter i eierskap og styringsmodell. At Danmark har beholdt en mer integrert forvaltningsorganmodell indikerer imidlertid at det er her en finner sterkest politisk styring og lettest aksess for byråkrater og profesjonelle grupper i helsevesenet til den politiske ledelsen, både regionalt og nasjonalt.
I England og særlig i Norge er balansen mellom politisk styring og administrativ og faglig autonomi mer tvetydig. Hva pasientinvolvering og pasientinnflytelse angår, indikerer gjennomgangen større formalisering av pasientdeltakelse i England og Norge enn i Danmark. For pasientene i Danmark framstår således borgerrollen fremdeles som viktigere enn brukerrollen.
Analyse av aktivitetene i parlamentene og blant politikere på regionalt/fylkesnivå
Her er det lagt større tyngde på parlamentene i alle de tre landene, mens regional- og fylkespolitikerne har fått mindre oppmerksomhet. Artikkelen ”From Politics to Management – or More Politics? Hospital reforms and parliamentary questioning in Denmark, Norway and the United Kingdom” tar utgangspunkt i de reformene som er gjennomført i styringssystemene for sykehusene i de tre landene.
Norge og til en viss grad Danmark har gjennomført en sentralisering av den politiske-demokratiske myndigheten, mens Norge og til en viss grad England har delegert myndighet til mer autonome administrative enheter. Undersøkelsen viser at parlamentarikerne reiser en rekke sykehusrelaterte spørsmål til statsrådene, selv om de for Norges og Englands del ga uttrykk for at de skulle holde seg på armlengdes avstand og gi helseforetakene/sykehusene en stor grad av autonomi.
Regionalpolitikernes rolle er særlig belyst gjennom case-studier av aksjoner i forbindelse med akutt- og fødeavdelinger og nevrokirurgi i Norge, og mer indirekte i forbindelse med pasientorganisasjonenes påvirkning av ulike myndigheter i Danmark og Norge (se nedenfor). I samarbeid med Katarina Østergren ved NHH er det dessuten gjennomført en surveyundersøkelse blant medlemmene i styrene for helseforetakene, der det nå også inngår lokal- og fylkespolitikere.
I paperet ”Helseforetakenes rolle: Autonom styring eller politisert overstyring” vises det at lokal- og fylkespolitikerne har begrenset innflytelse på styrenes beslutninger også etter at aktive lokal- og fylkespolitikere fikk flertall i styrene i 2006. Liten handlefrihet og innflytelsesrik styring fra helseforvaltning og rikspolitiske aktører har ført til at styrene primært har en kontroll- og iverksetterrolle på vegne av staten.
Funn fra organisasjonssurveys og intervjuer
Når det gjaldt pasientmedvirkning, fikk vi mulighet til å gjennomføre en større surveyundersøkelse blant danske og norske pasientorganisasjoner og organisasjoner for funksjonshemmede. Undersøkelsen, som omfattet alle de registrerte organisasjonene på feltet, ble gjennomført i samarbeid med Karsten Vrangbæk ved Københavns Universitet, nå AKF. Det var imidlertid ikke mulig å få med England i denne forbindelse.
Undersøkelsen viser at pasientorganisasjonenes utgangspunkt er den direkte medlemsservicen med en rekke forskjellige sosiale og informasjonsmessige tilbud. Noen av de større organisasjonene bidrar også til forskning og behandling. I tillegg til dette anvender pasientorganisasjonene også flere direkte og indirekte strategier for å påvirke offentligheten og de politiske myndighetene.
Casestudiene i prosjektet er blitt begrenset til Norge. I konfliktfylte saker der det er tale om omlokalisering og omfordeling av tjenestetilbud, som forslagene om nedleggelse av akutt- og fødeavdelinger og striden om nevrokirurgi mellomStavanger og Bergen, er politikere blitt mobilisert både på lokalt, regionalt og nasjonalt nivå. Folkeaksjoner oppstod bl.a. i forbindelse med forslag om nedleggelse av fødeavdelingen i Gjøvik og nevrokirurgi i Stavanger.
Politisk mobiliserte både kommunestyrer og fylkesting sammen med de aktuelle fylkesbenkene på Stortinget. Lokalt protesterte sykehusansatte mot sin egen ledelse. Politiseringen førte til avvisning (Gjøviksaken) eller moderering (nevrokirurgi-saken) av de effektiviseringsforslag som styrene for helseforetakene hadde fremmet. Helseforetakenes autonomi i slike saker er derfor blitt mer avgrenset enn det sykehusreformen opprinnelig skulle tilsi.
Kontaktperson: Hilmar Rommetvedt
Print page 