gullfaksc-web
foto: Statoil

Læring av hendelser i Statoil

En studie av bakenforliggende årsaker til hendelser på Gullfaks C og av Statoils læringsevne
Petroleumstilsynet (Ptil) har pålagt Statoil å gjennomføre oppfølgende studier etter hendelsen med brønn C06A på Gullfaks den 19. mai 2010.  Denne rapporten er en del av Statoils oppfølging og  den beskriver resultatene fra en uavhengig studie gjennomført av IRIS.

Oppdraget har bestått i å
Gjennomføre en analyse av bakenforliggende årsaker til hendelsen på Gullfaks C relatert til styring, ledelse og andre organisatoriske forhold
Analysere hvorfor tiltak iverksatt etter tidligere hendelser, blant annet gassutblåsningen på Snorre A i 2004, ikke har hatt ønsket effekt på Gullfaks C
Identifisere de viktigste barrierene for Statoils evne til å lære av feil
Fremlegge en prioritert anbefaling av forbedringstiltak relatert til styring, ledelse og andre organisatoriske forhold for Gullfaks C og selskapet som helhet.
1)

2)

3)
4)
Den oppsummerende analysen i studien viste hvordan våre funn representerer utfordringer for både Statoil sitt styringssystem og hvordan de gir konsekvenser for den enkelte ansatte. Vi er her inne på forhold som vi betrakter som de grunnleggende utfordringene for Statoil og selskapets evne til å lære.  Dette er også de forholdene som det er vanskeligst å finne enkle, konkrete og gode løsninger på.

Rapporten trekker frem det vi anser som Statoils grunnleggende utfordringer; a) et for komplisert styringssystem, b) manglende binding av makt til formelle posisjoner, og c) håndtering av kritikk i organisasjonen. Studien viser sammenhenger mellom disse utfordringene.  
Et viktig område i studien når det gjelder læringsevne handler om granskning og tiltaksutvikling.  Dette er et område hvor Statoil har et stort forbedringspotensial.   Analysene våre viser at det i selskapet ikke er gode nok prosedyrer for å lære av granskninger.

Tidsrammene for granskningene blir ofte for knappe, og det virker som at selskapet er mer opptatt å lukke pålegg enn å sørge for læring. Relatert til dette er det en overproduksjon av tiltak i Statoil, noe som har ført til tiltakstretthet. Dette tyder på at det er en manglende evne til å prioritere, og noe av forklaringen ser også ut til å ha å gjøre med relasjonen mellom Statoil og Ptil. Det ser ut til at det har vokst frem en nervøsitet i organisasjonen i forhold til faren for nye hendelser og nye pålegg fra Ptil, noe som slår ut i for mange, for raske og for lite gjennomtenkte tiltak. I tillegg er oppfølgingen av tiltak i mange sammenhenger mangelfull. 

Studien viser også forbedringsmuligheter når det gjelder evnen til å håndtere implementering av ny teknologi og samtidig sikre organisatorisk tilpasning og nødvendig opplæring. Et siste forhold som påvirker tilnærmingen til læring i Statoil handler om ledelsesperspektiv. Intervjuer med ledere på høyt nivå i selskapet tyder på at det er en sterk systemtro hos sentrale ledere i Statoil. Det er en lederoppfatning at feil som oppstår skyldes ansattes feilaktige bruk av systemer (blant annet APOS), og dette fører til at systemene og andre bakenforliggende årsaker som kan knyttes til oppståtte feil i liten grad blir gjenstand for evaluering.

Rapporten for prosjektet er tilgjengelig her
International Research Institute of Stavanger
Mailing address:
Visiting address:
P.O. Box 8046, N-4068 Stavanger, Norway
Prof. Olav Hanssensvei 15, 4021 Stavanger


Phone:
Fax:

+47 51 87 50 00
+47 51 87 52 00

General email address: firmapost@iris.no
International Research Institute of Stavanger
Mailing address:
Visiting address:
P.O. Box 8046, N-4068 Stavanger, Norway
Prof. Olav Hanssensvei 15, 4021 Stavanger


Phone:
Fax:

+47 51 87 50 00
+47 51 87 52 00

General email address: firmapost@iris.no
International Research Institute of Stavanger
Mailing address:



Visiting address:
P.O. Box 8046
N-4068 Stavanger
Norway

Prof. Olav Hanssensvei 15 
4021 Stavanger

 
Phone:
Fax:
General email:
+47 51 87 50 00
+47 51 87 52 00
firmapost@iris.no